Dans le panorama des addictions pathologiques, le jeu a eu une écrasante majorité au cours de la dernière décennie et aujourd'hui, en Italie, nous vivons une véritable urgence en termes de nombre de cas et de variété de formes de manifestation du phénomène. De 2007 à aujourd'hui, Projet Orthos, dirigé par Riccardo Zebetto, a accueilli environ 400 joueurs de toute l'Italie, de la Suisse, de la Croatie, de la France et de l'Angleterre pour un court traitement résidentiel de psychothérapie intensive. La majorité d'entre eux viennent de la région de Toscane, qui avec sa clairvoyance a financé l'intervention pour ses citoyens, limitant ainsi les dommages qui se produisent dans le tissu social auquel ils appartiennent.

Dans le court article qui suit, opérant en tant que partenaire et chef de secteur sud pour Projet Orthos, Je voudrais résumer quelques réflexions issues de l'observation clinique et des riches moments d'échange avec des collègues et notamment avec Riccardo Zerbetto, directeur scientifique et créateur du projet.

Correspondant aux données relatives au chiffre d'affaires des différents types de jeux, la majorité des personnes arrivant en traitement ont développé une dépendance aux machines à sous, aux paris sportifs et à la loterie vidéo. En pourcentages décroissants, ceux dont la dépendance est liée aux cartes à gratter, Win for Life, Bingo, poker, casino ...

L'accès au traitement peut se faire à la demande directe de l'intéressé ou lors de l'envoi des services de toxicomanie (ou centres de santé mentale), et nécessite une évaluation minutieuse de la motivation, de la gravité de la dépendance et des conditions générales de santé physique. et psychique. Le premier bilan permet donc à l'équipe Orthos de constituer des groupes de 8 à 10 personnes, avec une présence moyenne de 1 à 2 femmes, dans lesquels les niveaux moyens de psychopathologie n'affectent pas le potentiel des interventions de psychothérapie de groupe. SOGS, BIS11, TAS20, DES-II, PAS-S, PAS-50, MMPI, sont les outils qui sont utilisés dans la phase d'admission afin de compléter une évaluation globale des conditions à partir desquelles le traitement commence. En aucun cas les cas psychiatriques aigus ne sont acceptés, qui doivent être amenés à un état de compensation dans d'autres services avant d'être insérés. Cependant, environ 35% de ceux qui sont initiés au traitement ont des diagnostics comorbides, parmi lesquels les plus courants sont: dépression, troubles anxieux, trouble de la personnalité frontalière, syndrome de parkinson. Des formes antérieures d'abus et / ou de dépendance à l'alcool et / ou aux substances psychotropes sont souvent observées. Dans un pourcentage mineur mais non marginal, des conditions antérieures ou actuelles de dépendance / comportement problématique ont été retrouvées dans les comportements sexuels, alimentaires ou d'achat (achats compulsifs).

Cela nous amène directement à souligner la place du trouble du jeu dans le spectre des addictions pathologiques, avec un modèle interprétatif qui intègre les lignes directrices les plus souvent remises en question dans la littérature scientifique: toxicomanie, trouble de contrôle. des impulsions, des troubles du spectre de l'humeur et du côté obsessionnel-compulsif. Considérons les différentes conceptualisations qui ne s'excluent pas mutuellement: à des fins herméneutiques et pragmatiques, il est plus rentable de considérer la complexité de la DGA comme déclinable en sous-types qui se caractérisent de temps à autre par la prépondérance de l'une des lignes directrices susmentionnées. Un concept clé pour faire face à la complexité de la DGA est sans aucun doute celui de «Addiction Prone Personality» (APP): une corrélation claire entre «Sensation Seekers - Antisocial Personality - Psychoticism» et l'usage problématique de l'alcool a été démontrée par des études longitudinales (Barnes et al. - 2000) et de nouvelles récoltes de données à collecter parmi les joueurs problématiques, pourraient nous aider à vérifier si les directives de personnalité résumées par le concept d'APP sont significativement prédictives de la possibilité de développer une dépendance au jeu.

Une meilleure compréhension des traits dysfonctionnels significativement associés au jeu pathologique peut nous permettre de développer des protocoles d'intervention spécifiques:

Alexithymie> Conscience émotionnelle, Psychoéducation, Formation de sensibilisation ...
LOC externe> Re-formation des attributions, Focus sur la planification et la responsabilité ...
Impulsivité> "Stop & Think", conscience émotionnelle, traitement des expressions ...

Les principales lignes de personnalité sur lesquelles se fonde le concept d'APP sont Sensation / Excitation / Recherche de nouveauté d'une part et Antisocialité / Psychoticisme d'autre part, aspects qui se reflètent respectivement dans l'impulsivité et dans l'alexithymie fréquemment détectés par les investigations diagnostiques adoptées par le Équipe Orthos. Dans les enquêtes menées, l'impulsivité est corrélée au niveau de la tendance à l'alexithymie, ce qui indique que le tractus impulsif est probablement lié à des mécanismes de traitement intrapsychiques inadéquats et à une communication intersubjective des émotions, ainsi qu'à leur utilisation insuffisante comme guide de comportement. De plus, le premier facteur de TAS-20, (DIF - difficulté à identifier les émotions et à les distinguer des sensations somatiques), montre des valeurs d'association élevées avec des expériences dissociatives mesurées par DES-II, confirmant ce qui a déjà été trouvé dans la littérature par rapport aux autres formes de dépendance pathologique (Caretti, Craparo, Schimmenti, 2006[Ii]; Caretti et coll., 2007[Iii]).

Prendre en charge l'acteur problématique ou franchement pathologique ne peut donc ignorer la complexité étiopathogénétique et la tentative de structurer les expériences réparatrices / cathartiques et les voies de redéfinition du Locus of Control en termes de maîtrise.

Les études menées sur les joueurs et les tentatives de les classer en typologies (Greenson, 1947[Iv]; Moran, 1970[V]; Glatt, 1974[Vi]; Custer, 1984[Vii], pour n'en citer que quelques-uns) ont mis en évidence une complexité considérable des voies étiopathogénétiques et des formes de manifestation du problème. Actuellement, on a tendance à considérer que la distinction entre les joueurs d'action et les joueurs d'évasion est d'une certaine utilité (Lesieur & Blume, 1991[Viii]), car la différence dans les motivations à jouer et les caractéristiques de la personnalité entre ces deux catégories suggère des protocoles de traitement diversifiés. Aux fins du sujet que nous présentons, cependant, il est important de diriger notre attention vers les typologies décrites par Moran ^(Ibid) en termes de "jeu symptomatique" et "jeu impulsif". Pour le joueur symptomatique, (comparable à l'alcoolique de type alpha de Jellinek[Ix]), le jeu est une expression directe du trouble psychologique dont il souffre (formes réactives de nature névrotique, troubles de la personnalité, psychose). Chez les joueurs impulsif (parmi lesquels on retrouve des traits d'alcooliques à la fois de type gamma et de type delta de Jellinek; ^ibidem) l'incapacité à s'abstenir de jouer et à éviter d'y penser, causée par des facteurs psychologiques et sociaux, se traduit dans de nombreux cas de façon dramatique, avec des phases de perte de contrôle alternant avec des moments d'abstinence. Ces deux typologies sont donc caractérisées par la présence de problèmes affectifs / relationnels préexistants, qui peuvent être considérés comme le substrat sur lequel les manifestations actuelles du contrôle des impulsions se sont développées (DSM IV-TR[X] et ICD-10[xi]). Chez les joueurs symptomatiques, le trouble a été structuré à partir d'une vulnérabilité émotionnelle prémorbide, comme décrit par Blaszczynski et Nower[xii]: chez ces sujets on retrouvera donc souvent de l'anxiété, de la dépression, de la comorbidité avec abus d'alcool, ainsi que des histoires familiales caractérisées par des aspects problématiques, parmi lesquels le jeu ou d'autres dépendances pathologiques des parents ne sont pas rares. Parmi ceux qui sont décrits par Moran comme "joueur impulsif", il y aura plutôt des troubles de la personnalité plus fréquents (en particulier antisociaux), des traits limites, des troubles déficitaires de l'attention, et en général, nous serons confrontés à des cas où l'impulsivité donne place à un très large éventail de manifestations inadaptées (toxicomanie, isolement socio-émotionnel, tendance à commettre des délits, recherche de sensations, irritabilité, mauvaise observance des traitements, ...) qui rendent difficile l'engagement et le traitement. Dans le parcours thérapeutique-rééducation de Projet Orthos les acteurs problématiques et pathologiques, appartenant aux deux types décrits ci-dessus, ont été accueillis et introduits dans des rencontres thérapeutiques individuelles et collectives visant à promouvoir ces pratiques introspectives et le réexamen du chemin de la croissance socio-affective qui sont indispensables pour identifier les Composantes émotionnelles, cognitives, relationnelles et comportementales qui ont déterminé l'établissement et la perpétuation de manières inadaptées de réguler ses impulsions et de satisfaire ses besoins[xiii]. Dans ce contexte, ce qui prend initialement la forme d'une reconstruction partagée d'une anamnèse des états émotionnels et des conditions relationnelles de développement, se décline pas à pas dans la possibilité d'observer comment ce qui émerge du côté émotionnel se mêle aux introjections et croyances dysfonctionnelles qui caractérisent le côté cognitif du trouble. Au cours des interventions individuelles et de groupe, la structure coévolutionnaire des aspects émotionnel / relationnel et cognitif / imaginatif est présentée dans toutes ses preuves. Il devient ainsi possible de souligner comment les «carences» ou «invasions» qui ont affecté l'un de ces deux axes principaux affectent les deux, alimentant une spirale pathogène. Plus précisément, de nombreux cas ont été trouvés dans lesquels les signes distinctifs d'impuissance acquise s'accompagnent de biais cognitifs caractéristiques tels que l'illusion de contrôle, la pensée magique, l'erreur du joueur sous ses diverses formes[Xiv], la redéfinition des situations en termes d'auto-justification (et encore: illusion de clustering, heuristique de disponibilité, biais attentionnel, corrélation illusoire, sophisme ludique, biais d'optimisme, effet de confiance excessive, biais de résultat positif, rétrospection rose, biais de tireur d'élite au Texas ...).

Seligman [xv]^,[Xvi] décrit le concept d '«impuissance acquise» comme un complexe de déficits émotionnels, cognitifs et de motivation, résultant d'une exposition répétée à des événements négatifs incontrôlables: des sujets animaux soumis à ce type de situations développent, dans le contexte expérimental qu'il conçoit, des conditions de dépression , manque de réactivité, aboulie / akrasie qui persistait même dans des conditions modifiées. Cependant, cela ne s'est pas produit chez les sujets auxquels une possibilité de contrôle était garantie lors de la phase expérimentale initiale: les inférences explicatives qui en dérivaient reliaient donc la survenue d'épisodes négativement connotés à l'impossibilité d'agir, de réaliser des actions pouvant influencer l'occurrence d'événements. L'impuissance apprise peut donc être décrite comme un apprentissage dans lequel la prise de conscience de sa propre impuissance (réelle) est supposée inévitable et généralisée à des contextes et des situations qui n'ont plus à voir avec ceux d'origine. Les objectifs souhaités et attendus ne peuvent plus être liés à des actes, des efforts réalisables et le sujet tombe dans l'inaction. Le concept, emprunté à la recherche animale, a ensuite été critiqué et revisité par beaucoup, et même par Seligman lui-même: avec Abramson et Teasdale[xvii] il a introduit des changements dans le cadre théorique initial qui ne couvraient pas les attributions causales faites par les gens en relation avec leur impuissance. Une attribution causale interne, généralisée et stable se référant à l'impuissance, conduit en fait à un sentiment d'inévitabilité plus marqué et à une méfiance plus large, tandis qu'au lieu d'attribuer sa propre impuissance à des facteurs externes, ou des facteurs internes mais spécifiques et / ou variables, peuvent permettre pour échapper à la généralisation et à la chronicisation.

À cet égard : « L'association entre alexithymie et locus de contrôle découle de l'observation que les sujets qui obtiennent des points élevés sur le TAS-20 s'avèrent avoir un LOC externe. Cela semblerait logique : une personne mal en contact avec ses émotions, donc privée de la possibilité de s'en servir comme base de réflexion et de motivation, peut croire que les événements dépendent du destin, ou d'« autres puissants » (Solano, 2001 ; Carpini, 2008)

Observons maintenant la relation entre illusion de contrôle et impuissance acquise: cette dernière, qui émerge d'expériences où le manque de contrôle est central et décisif, tend à se manifester en contrepoint par rapport au biais cognitif évoqué plus haut: l'apparition du biais cognitif spécifique (qui se justifie dans les interprétations défensives) est donc dans ces cas le résultat d'une autorégulation qui est activée afin d'éviter l'expérience dépressive qui peut découler de la perte de contrôle dans des situations de stress, d'incertitude, de chaos, ainsi que soutenu par Fenton-O'Creevy et al.[xviii], qui, étudiant le phénomène dans le contexte de la performance des entreprises, ont également constaté une réduction drastique des performances dans la capacité d'analyser, de générer des bénéfices, ainsi que dans la gestion des risques chez ceux qui étaient enclins à l'illusion du contrôle. En substance, lorsqu'une possibilité de contrôle réel de son monde échoue, une stratégie d'adaptation efficace pour lutter contre les expériences dépressives, l'incertitude et le stress peut être le développement de formes de pensée magique, d'illusions de contrôle qui, jusqu'à un certain seuil, ils ont une fonction adaptative en ce qu'ils soutiennent la motivation et la résilience.

En promouvant des actions pour contraster le développement et le maintien des différentes formes de dépendance pathologiquecependant, il est important de maintenir une vision multidimensionnelle et de faire face aux implications bio-psycho-sociales du phénomène. Garder une conscience claire de la façon dont ces facteurs sont inextricablement intégrés, même lorsque nous traitons un aspect spécifique du problème, signifie préserver cette fractalité de la pensée qui nous permet de voir de manière transparente le chevauchement des niveaux allant de l'expression de la vulnérabilité biologique (original ou acquis), à la souffrance psychique, ou encore à cet «être-être» social qui trouve son canal d'expression dans la personne - «maillon faible» du système, qui devient symptomatique au carrefour des conditions existentielles (bio- psychosocial) insoutenable. Ici, il devient important de passer quelques mots de plus sur le concept de "égoïsme": Avec une licence poétique," l'ego "est ici compris en termes holistiques, comme" un organisme vivant dans un contexte environnemental "et non dans le sens psychanalytique classique qui le voit comme une esquisse rudimentaire de l'ego primitif et narcissique. On pourrait donc définir l '"égoïstabilité" cette condition existentielle dans laquelle, pour un individu spécifique, les déterminants bio-psycho-sociaux se présentent comme "suffisamment bons" et dans un état d'équilibre permettant de rester dans le monde a-symptomatique, ou du moins pas pathologique. Au contraire, l'insuffisance initiale ou l'endommagement / l'épuisement d'un ou plusieurs de ces aspects peuvent conduire à des conditions existentielles que la personne (organisme en contexte) n'est plus en mesure de supporter: dans ces cas, une certaine forme (quoique morbide) l'équilibre ne peut être retrouvé que par une régression qui accompagne souvent des manifestations franchement symptomatiques, parmi lesquelles la dépendance pathologique est la plus courante. La consommation d'alcool et de tabac en tant que stratégie d'adaptation inadaptée (faire face au stress) est largement diffusée et documentée, comme malheureusement malheureusement connu la consommation de drogues à des fins de performance, également de nature relationnelle (dopage non plus sportif, mais "existentiel" "), Semblable dans une certaine mesure à l'augmentation des ventes d'antidépresseurs et d'anxiolytiques (+ 4,4% de médicaments pour le SNC entre janvier et septembre 09 - rapport OsMed). Il est très facile pour une stratégie d'adaptation dysfonctionnelle de devenir une addiction: lorsque nos ressources bio-psycho-sociales sont insuffisantes par rapport à nos attentes ou à nos exigences environnementales et que nous prenons le chemin du "Dopage-adaptation " au lieu de mûrir le contact nécessaire avec nos possibilités et nos contraintes, la dépendance est de nous, comme "si ce n'est pas une réponse, au moins elle nous fait oublier la question" comme le dit un proverbe allemand. Comme dans toute prière (cf. Turgenev), nous demandons à la substance psychoactive ou au comportement inadapté: "ne faites pas deux plus deux dans ma vie en faire quatre", mais cinq ... Dans le jeu problématique et / ou pathologique, cette attente magique semble particulièrement présente. Nous devons nous rappeler que, bien que parfois nés dans le même quartier, avec les mêmes opportunités économiques et sociales et peut-être même dans la même famille, les différentes personnes vivent des conditions existentielles différentes. Tout d'abord, ils sont porteurs de leur propre bagage "capricieux": en effet, nous savons que tout le monde a une constitution génétique particulière qui le distingue depuis la vie prénatale. Les recherches scientifiques des dernières années nous réconfortent en reconnaissant que dès l'enfance la plus tendre il y a des traits personnels distinctifs, qui caractérisent chaque individu: parmi ces caractéristiques on peut cependant identifier quelques vulnérabilités communes (Hyperthymie, TDAH, ...) qui iront plus tard à configurer comme facteurs de risque pour le développement d'une personnalité sujette à la dépendance (personnalité sujette à la dépendance). De plus, dans les premières années de la vie, depuis la période prénatale, chacun de nous subit l'influence de conjonctures environnementales irremplaçables, dans lesquelles les expériences, les constellations de valeurs et les schémas relationnels de la famille et des autres significatifs, s'entrelacent avec les caractéristiques de base de la personne, ils vont moduler / façonner notre personnalité et les modalités de notre «être dans le monde». Les fantasmes, les peurs, les convictions qui s’établissent au cours des années de notre «formation» en tant qu’individus, contribuent à orienter notre regard en particulier sur le monde et enfin l’environnement social, culturel et économique dans lequel nous grandissons et devenons adultes, exerce la son influence inexorable, pour le meilleur ou pour le pire. Toute action visant à contenir le développement et les racines de la toxicomanie sera donc structurée en tenant compte de la nature globale de la personne et de sa relation avec l'environnement, comme cela se produit dans les traitements intégrés.

La voie thérapeutique-rééducative proposée par Orthos est basée sur l'intégration de la psychothérapie gestaltique, des interventions psychoéducatives, du coaching, des éléments de la bioénergétique et de la thérapie systémique-relationnelle, de la méditation et du conseil.

La structuration des expériences évolutives qui permettent le passage de "l'impuissance apprise" à "l'espérance apprise", favorisant la redéfinition d'un équilibre en termes de lieu de contrôle au sens de la "maîtrise" et stimulant le dépassement des conditions de l'alexithymie est donc la colonne vertébrale de l'intervention Orthos:

• observation de cristallisation / fixation dans des modalités de contact inadaptées;
• réappropriation des aspects émotionnels dérangeants;
• autonomisation / réappropriation du sentiment d'auto-efficacité par des approches de travail par objectifs;
• du soutien externe / influence externe (fantasmatique - incohérent) à l'auto-assistance interne / locus de contrôle (réaliste - substantiel);
• connaissance et réconciliation avec son «daimon»;
• réappropriation de la responsabilité, prise de conscience de ses besoins, plaisir / mécontentement dynamique, possibilité de jeu social - jeu conscient;

sont quelques-uns des outils d'intervention que l'équipe de Projet Orthos utilise dans des modules que nous pourrions autoriser à définir des "services de réanimation psychologique".

Dans les mois qui suivent, pendant un an, les participants resteront en contact les uns avec les autres (avec la mise en place d'un système de "chaîne" de communication) et avec les opérateurs Orthos afin de suivre le chemin "d'assimilation" expériences réparatrices vécues en phase de traitement intensif. Trois mois, six mois et un an après la fin de l'expérience intensive, le groupe d'origine retournera dans la station thermale pour partager, faire face aux difficultés, "célébrer" les acquis, continuer à "se faire une âme" ...

Claudio Dalpiaz

Psychologue, psychothérapeute
Projet Orthos de la région SUD
Président Psy + Onlus
Psychothérapeute au Stella Polare Day Center - Rome - Rome
www.claudiodalpiaz.it

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